|
Современная колоректальная хирургия достигла такого уровня, что сегодня более 80% пациентов, оперированных по поводу того или иного заболевания толстой кишки, могут, в конечном итоге, вернуться к естественному выделению кишечного содержимого через задний проход. При этом уже возможно достичь вполне комфортных условий для пациента, восстановить адекватную функцию держания и выделения.
Когда говорят о постоянной стоме, то, как правило, имеется в виду рак толстой и прямой кишки, который привёл к необходимости полного или частичного удаления больного органа для сохранения жизни пациента. В силу целого ряда причин, а это и осложнения опухолевого процесса, и осложнения во время операции, не всегда удаётся выполнить операцию с восстановлением естественного хода кишечного содержимого в один этап. Сегодня наиболее распространённым видом операции является операция, сопровождающаяся формированием временной двуствольной или одноствольной стомы. Если говорить о временной двуствольной стоме, то лишь в исключительных случаях не удаётся провести восстановительную операцию и закрыть стому. Например, временная стома не выполнила свою защитную функцию и есть какие-то осложнения ниже этой стомы, которые не позволяют закрыть стому и нужно в первую очередь исправлять эти осложнения. Или же мы сталкиваемся, крайне редко, со случаями декомпенсации сопутствующих заболеваний, когда выполнение любого оперативного вмешательства опасно для жизни пациента.
Более серьёзный вопрос — восстановительная операция после формирования одноствольной стомы или после операции по типу операции Гартмана (или же собственно после операции Гартмана), когда остаётся анатомически короткая культя прямой кишки. В этих случаях реконструктивные операции бывают технологически очень сложны. Есть две основные причины, которые не позволяют выполнить реконструктивную операцию: технические причины и сопутствующие заболевания у пациента. К техническим причинам относится квалификация врачей, оснащённость больницы, наличие опыта подобных операций. Чем больше опыта у хирурга, который предлагает пациенту реконструктивную операцию, тем меньше вероятность, что он её не сможет выполнить. Мы, за все три с половиной года существования нашего отделения ни разу не отказали пациенту в проведении восстановительной операции по техническим причинам. Более сложный вопрос — сопутствующие заболевания. Если удаётся терапевтически компенсировать сопутствующие заболевания, то больной спокойно идёт на операцию. Если даже после терапевтической подготовки остаются проблемы, например, с ритмом сердца, то проводить реконструктивную операцию можно только в многопрофильной, хорошо оснащённой клинике, где наряду с колоректальной хирургией присутствует сердечно-сосудистое отделение, лёгочное отделение и так далее.
У вас был опыт проведения реконструктивных операций для пациентов с серьёзными сопутствующими заболеваниями?
Я приведу пример из нашего опыта, с больными, пришедшими по рекомендации Российской ассоциации стомированных больных, которым было отказано к тому моменту в других клиниках, либо в связи с техническими причинами, либо в связи с сопутствующими заболеваниями. Были пациенты с тяжёлыми, сложными нарушениями ритма сердца. Мы ставили водитель ритма и проводили реконструктивную операцию, что важно — мы делали это одновременно, не посылая больных в другой стационар и не затягивая процесс. И у нас пока ещё не было бед даже с такими тяжёлыми больными.
В каких случаях проведение восстановительной операции невозможно или не рекомендуется пациенту?
Мы бессильны, то есть не можем восстановить непрерывность кишечника, только в одном случае — когда у пациента при первичной операции был удалён естественный задний проход.
Только для молодых пациентов, не имеющих никаких сопутствующих заболеваний, и желающих избавиться от дефекта образа тела, мы можем провести реконструктивную операцию с воссозданием заднего прохода. К сожалению, в этих случаях мы не можем на сто процентов восстановить функцию держания, воспроизводим её процентов на шестьдесят-восемьдесят, это сложнейшая хирургия и она индивидуальна. Решение принимается отдельно по каждому случаю и по каждому пациенту.
И одним из обязательных условий, помимо анатомических и медицинских показателей, должна быть высочайшая мотивированность пациента. Потому что очень сложно в этом случае поддерживать гигиену, ухаживать за собой, сложнее даже, чем при традиционной стоме. Пациент должен хорошо понимать последствия такой операции, в том числе и негативные, и должен быть готов преодолевать их совместно с нами. Он должен ставить перед собой задачи по регулированию диеты, по обязательному и неукоснительному приёму медикаментов, а не надеяться только на мастерство хирурга. Он должен понимать, что ему придётся идти на многие жертвы, для того только, чтобы сохранить свой образ тела.
Уход за абдоминальной стомой гораздо проще, чем уход за промежностной стомой.
Наш опыт говорит о том, что мы должны отговаривать пациентов от таких операций, а не рекомендовать их. Что, собственно, мы и делаем. Кроме тех случаев, когда пациент действительно готов сохранить свой образ тела любой ценой. Как правило, это молодые женщины, для которых выведение абдоминальной стомы часто связано с потерей социального, в первую очередь, семейного, статуса. И молодые женщины идут на операцию с созданием промежностной стомы, чтобы потом своей аккуратностью, правильностью питания компенсировать те неудобства, которые у них возникают.
В моей практике была молодая женщина, которую мы оперировали лет через шесть после экстрипации (удаления) прямой кишки. Вполне успешная, живая, подвижная, она скрывала от своего жениха характер перенесённой операции, а стому интерпретировала, как незажившую послеоперационную рану. Понятно, что вечно это тянуться не могло, и, когда встал вопрос о свадьбе, она пришла к нам с надеждой на восстановительную операцию с созданием промежностной стомы. Мы сделали успешную реконструкцию, но несмотря даже на высокую мотивацию пациентки, первые пол года она приходила ко мне в слезах и признавалась в суицидальных мыслях. Настолько тяжело давался ей период послеоперационной реабилитации. Потом всё изменилось: она смогла отрегулировать работу кишечника с помощью диеты, научилась конролировать выделительную функцию. После этого она счастливо создала семью и родила ребёнка.
Вот поэтому я называю эту операцию операцией молодых женщин. Людям пожилого возраста я бы эту операцию не рекомендовал.
До какого возраста разумно делать восстановительные операции?
Никогда не смотрю на паспортный возраст. Нужно смотреть только на человека. Мы делали восстановительные операции и девяностолетним пациентам. И удовлетворены нашим решением, потому что уход за стомой в пожилом возрасте намного сложнее, чем в молодом возрасте и в сознательном состоянии. Тут уже и ментальные проблемы и чисто физические проблемы, много что наслаивается и поэтому мы смотрим не на возраст, а на состояние человека, с той точки зрения — перенесёт он эту операцию или не перенесёт.
Мы говорили в основном о восстановительных операциях пациентов с онкологическими заболеваниями, но существуют и другие причины выведения стомы. Какие особенности хирургической реабилитации существуют в случаях с язвенным колитом и болезнью Крона?
Есть ещё одна категория больных — больные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Чаще всего эти больные вынуждены существовать с илеостомами, а иногда с двумя стомами: илео- и сигмостомой, примеров этому сотни. Мы в нашем учреждении стоим на позиции как можно более широкого использования восстановительных операций после удаления толстой кишки по поводу язвенного колита. При болезни Крона более сложная ситуация, здесь нужно подходить дифференцировано — многое зависит от локализации, стадии процесса, наличия перианальных поражений. Но сегодня мировая медицинская литература свидетельствует о том, что даже при болезни Крона возможны реконструктивные операции. Таких операций пока что единицы даже в мире, но мы уже смотрим в эту сторону, готовы обсуждать эти проблемы с больными, если такие появятся, и готовы решать эти проблемы.
Существует ли возможность хирургической реабилитации для тех, кто был прооперирован по поводу язвенного колита десять и более лет назад и все эти годы живёт с постоянной стомой?
Для тех, кто перенёс операцию по поводу неспецифического язвенного колита восемь-двенадцать лет назад, важно знать, что НЯК часто перерастает в онкологическое заболевание прямой кишки, оставленной в ходе первичной операции. Риск возникновения рака очень высок, это статистически доказано мировой медициной. Раковые процессы, возникшие на почве язвенного колита протекают быстро, бурно, что представляет большую опасность. Мы предлагаем таким пациентам, во-первых, обязательно пройти обследование, во-вторых, удалить оставшуюся кишку. Одновременно можно выполнить реконструктивную операцию. Мы в любом случае удаляем всю слизистую прямой кишки и сохраняем только анальный канал. Если запирательная функция анального канала сохранена в достаточной мере, то прогноз по восстановительной операции вполне оптимистичный. Таким образом больной избавляется от угрозы ракового заболевания и от стомы.
Мы должны понимать, что как бы хорошо мы ни наладили уход за стомированными больными, какие бы гигиенические средства не изобрели, жизнь без стомы лучше и с психологической точки зрения и с точки зрения социализации пациентов. И мы в своём центре делаем всё возможное, чтобы как можно больше людей прошли хирургическую реабилитацию и избавились от стомы.
Журнал "АСТОМ. Гид по активной жизни", №4.
|
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
